Reeks oor pyn – Deel 1: Wat is pyn?

Hierdie insiggewende artikel is een van vier artikels wat handel oor pyn.  Die reeks is geskryf deur Carin Smit*.

• Die gewaarwording van pyn is baie meer ingewikkeld en kompleks as wat die mediese wetenskap vir lank gedink het

• Daar is nie ‘n altyd verband tussen die graad van besering en hoeveel pyn ervaar word nie

• Die brein besluit met akute beserings en ook met chroniese pyn toestande hoeveel pyn toepaslik is, onder andere op grond van die vlak van gevaar wat die situasie inhou, asook hoe groot die kans op besering is

• Pyn hang dus altyd af van die konteks

In hierdie artikel, wat die eerste is van ‘n kort reeks oor pyn, gaan ons stilstaan by die konsep van pyn en kyk na wat sinvolle maniere is om pyn te hanteer.  Die bespreking van pyn gaan grootliks fokus op muskoloskeletale pyn (pyn van ons spiere, gewrigte, ligamente, ens.) omdat dit so algemeen voorkom.

Wat is pyn?  Hierdie vraag lyk op die oog af baie maklik; almal van ons het al pyn ervaar.  Baie mense sal sê pyn is ‘n onaangename sensasie wat weefselskade of besering aandui. Dit is dikwels waar, maar ons weet almal van gevalle van mense wat in oorloë of tydens ander rampe erg beseer is, maar die pyn eers na afloop van die krisis beleef?  Die meeste oorlewendes van haai-aanvalle beleef ook byvoorbeeld geen pyn tydens die aanval nie, en word eers later bewus van hul beserings. Baie mense sien pyn as ‘n aanduiding dat iets iewers in die liggaam verkeerd is. Dit is weereens baie dikwels waar, maar wat van die pyne wat mense soms voel in geamputeerde ledemate wat nie eers daar is nie (spookpyne of “phantom limb”)?  Dit lyk dus asof dit nie altyd so maklik is om pyn te definieer nie.

Hoe verstaan die mediese wetenskap pyn?  

Vroë verstaan van pyn

Van die heel vroegste tye af probeer die mediese wetenskap uiteraard pyn verklaar en behandel.  Ons kry die woord pyn (“pain”) van die griekse godin Poine, die godin van wraak en vergelding af.  In vroeë tye was was pyn dikwels gesien as ‘n straf van die gode, en is priesters en towenaars ingeroep om met offers en rituele van die pyn ontslae te raak.  Daar is vandag nog mense wat liggaamlike pyn sien as ‘n goddelike straf. Andersyds sien mense dit soms as ‘n manier om geestelik te groei of jouself te verbeter en sêgoed soos “no pain no gain” of “ pain is just weakness leaving the body” word dikwels in motiveringspraatjies teegekom.   

René Descartes, ‘n filosoof en wetenskaplike wat in die sestiende eeu gebore is, het ‘n belangrike bydrae gelewer tot mediese wetenskap van sy tyd en het gesê dat spesifieke pynreseptore seine na die brein gelei wat dan as pyn ervaar word.  Hy het die beeld gebruik van ‘n man wat met sy voet in die vuur sit en het die pynsenuwees beskryf as ‘n dun koord wat in ‘n buisie loop, van die voet af, deur die rugmurg, en vas is aan ‘n klokkie in jou brein. As die man se voet in die vuur brand veroorsaak dit pyn, wat die koord trek en die klokkie laat lui – soos wat die brein bewus word van die pyn in sy voet.  ‘n Deel van die invloed van sy werk is die siening dat hoeveel pyn ons ervaar proporsioneel verbind is tot die hoeveelheid skade wat aan die weefsel veroorsaak is. Hierdie siening was tot baie onlangs hoe baie mense en selfs ‘n groot deel van die mediese wetenskap pyn verstaan het en word die biomediese model van pyn genoem.  Hierdie model sê onder meer dat daar net ‘n biologiese (liggaamlike) rede is vir pyn.  Hierdie model het ook gelei tot die siening dat die pyn in “iemand se kop moet wees” as hy of sy pyn ervaar wanneer daar geen diagnoseerbare weefselskade is nie.  So ‘n persoon se pyn word dan dikwels gesien as ‘n sielkundige probleem, eerder as ‘n fisiese of mediese probleem.

Daar was egter in die afgelope paar jare groot en baie opwindende ontdekkings in die veld van neurofisiologie wat ons kennis van pyn baie uitgebrei het.  

Moderne verstaan van pyn

So hoe sien ons vandag pyn?  Die “International Association for the Study of Pain (IASP) definieer pyn as “ an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage”  Let op dat hierdie definisie beide die sensoriese en emosionele komponent van pyn uitlig, asook dat pyn werklike of potensiële weefselskade kan aandui.  Die model van pyn en die hantering van pyn word dan ook soms die biopsigososiale model genoem, om aan te dui dat daar biologiese, psigologiese en sosiale aspekte betrokke is.

Hoe ervaar ons pyn?  

Die belangrike komponente van die senuweesisteem by die geleiding van pyn is:

(1) die brein

(2) die spinale kolom (rugmurg) wat saam die sentrale senuweestelsel genoem word, en

(3) die perifere senuwees

Die brein en spinale kolom vorm saam die sentrale senuweestelsel.  Die perifere senuwees bestaan uit al die senuwees wat nie deel van die brein of rugmurg is nie.  Dit sluit in die sensoriese senuwees wat sensasies gelei en ons dinge laat voel, asook die motoriese senuwees wat met ons spiere verbind is en ons dinge laat doen.  

Wat gebeur as ek op ‘n skerp klippie trap terwyl ek buite loop?  Onder die sensoriese senuwees in ons liggame is daar ‘n groep gespesialiseerde sensoriese senuwees, genaamd nociseptore (noo-sie-sep-too-re), wat sensitief is vir veranderinge in die onmiddellike omgewing rondom liggaamselle.  As daar van die selle beskadig is, word chemiese substanse afgeskei, wat die nociceptore aktiveer om ‘n gevaarboodskap na die brein te gelei. Daar is verskillende tipes nociseptore wat sensitief is vir verskillende stimuli: verskille  in druk (soos as liggaamselle vasgeknyp of gestrek word), chemiese balans (bv. melksuur in jou spiere na erge fisieke inspanning) of temperatuur (baie hoog of baie laag). As die nociceptore enige sulke veranderinge optel, wat die liggaam kan beskadig, gelei dit gevaarboodskappe na die rugmurg en brein (1).

Dit is egter nie net werklike beserings wat die nociseptore aktiveer nie, die moontlikheid van gevaar kan al reeds die nociceptore aktiveer om ‘n gevaarboodskap te gelei – dus slegs as die moontlikheid van skade bestaan en daar nie werklike skade is nie.  

Dit gebeur soms as mens ‘n pynvolle stimulus ervaar, of dink jy ervaar ‘n pynvolle stimulus, dat jy die betrokke ledemaat blitsvinnig wegruk.  Dit gebeur wanneer die moontlikheid vir skade, of verdere skade, groot is. Hierdie stimulus lok dan ‘n refleks uit waar die motorneurone die spiere stimuleer om refleksief weg te trek. ‘n Refleks is ‘n outomatiese beweging wat plaasvind sonder dat jy eers daaraan hoef te dink, soos byvoorbeeld ook as jy jou hand blitsvinnig wegtrek van ‘n warm stoofplaat waaraan jy per ongeluk geraak het.  

As daar ‘n refleks was met ‘n beskermende wegrukaksie, soos hierbo beskryf, en ook waar die nociseptore geaktiveer is sonder om so ‘n refleks uit te lok, word hierdie impuls vanaf die nociseptore in ieder geval via die rugmurg na die brein gelei.  ‘n Interessante en uiters nuttige konsep wat wyd aanvaar word en reeds in 1965 beskryf is, is die hekteorie (2). Volgens ‘n baie vereenvoudigde verduideliking van hierdie teorie is daar in die spinale koord “hekke” wat beïnvloed hoe maklik impulse na die brein kan deurgaan, omdat daar nie genoeg plek is vir alle impulse om gelyk te gelei nie .  As mens byvoorbeeld die voet wat op die skerp klippie getrap het en nou nog seer is van die impak van die skerp klippie op jou voet vinnig vryf “blok” jy hierdie hek met die nie-pynvolle impulse van die vryfaksie. Daar is dan nie plek vir die nociceptore (wat die veranderings rondom die selle as gevolg van die trap op die klippie – sekere selle is gestamp of inmekaargedruk teen die klippie, ander is gestrek; van die selle is moontlik beseer as gevolg van die impak ) om hulle impulse te gelei nie, en jy is dus minder bewus van die pyn.  Daar is baie ander faktore, en ook impulse wat van die brein af gestuur word, wat hierdie sogenaamde “hekke” kan blok. Baie pynbehandelings gebruik onder andere die hekteorie om pyn te verlig, bv. ys, hitte, beweging of elektriese stimulasie.

Wanneer die impuls vanaf die nociseptore die brein bereik raak dinge nog meer kompleks en interessant, want dit is hier waar die brein besluit hoeveel pyn die spesifieke individu gaan ervaar.  Gestel in ons voorbeeld waar jy op die klippie trap was jy ses maande gelede deur ‘n giftige slang gepik en het by die dood omgedraai. Jy is juis besig om te dink dat dit in presies dieselfde omgewing gebeur het, toe jy op die klippie trap.  Die kanse is nogal goed dat jy erge pyn sal ervaar, want jou brein sal bedag wees daarop om jou teen ‘n soortgelyke gevaar te probeer beskerm. Gestel in ‘n ander scenario jy is besig om vir ‘n leeu weg te hardloop en dan trap jy op die klippie.  Die kanse is hier weer goed dat jy in hierdie scenario absoluut geen pyn sal ervaar nie, en nie eers sal registreer dat jy op ‘n klippie getrap het nie – want die gevaar van die leeu op jou hakke sal die gevaar dat jy moontlik jou voet met die klippie kon beseer in verhouding weglaatbaar klein laat lyk!

Wanneer ‘n impuls vanaf die nociseptore die brein bereik neem die brein elke stukkie beskikbare inligting in ag voor dit besluit hoeveel pyn die individu gaan ervaar.  Die brein oorweeg byvoorbeeld, soos in die twee voorbeelde wat genoem is, vorige ervarings en al die ander impulse van die omgewing. Daar is egter velerlei ander faktore wat ook in ag geneem word:  kultuur, ouderdom, sosiale konteks, angs, verwagtinge en vlak van opvoeding om maar net ‘n paar te noem (3). Die brein se werking is verbysterend kompleks. Baie breinareas is in hierdie evaluasieproses betrokke en ons weet dit verskil van mens tot mens, en selfs in dieselfde persoon van situasie tot situasie.  Dit is dus konteks-spesifiek.

As ‘n basiese reël evalueer die brein al die beskikbare inligting om vas te stel hoe groot die gevaar en moontlikheid vir skade of besering, of verdere skade en besering, van hierdie betrokke stimulus is.  Indien die gevaar groot is, sal jou liggaam die gevaarboodskap versterk sodat die individu die besering as seerder voel – om jou gedrag te verander en jou veilig te hou of toe te laat dat die besering kan genees.  Dit word dalende fasilitasie genoem. As jou brein tot die gevolgtrekking kom dat daar nie baie gevaar is nie sal jy minder pyn voel. Dit word dalende inhibisie genoem (1). Die brein het baie sterk natuurlike pynstillers tot sy beskikking wat afgeskei kan word indien dit van dalende inhibisie gebruik maak, soos byvoorbeeld endorfines wat op dieselfde manier as morfien werk, behalwe dat dit baie meer effektief is, sonder enige van die negatiewe newe-effekte!  Hierdie dalende inhibisie kan uiteraard baie effektief ingespan word in die hantering van pyn. Dit is in beide gevalle nie pynboodskappe wat versterk of geïnhibeer word nie, maar gevaarboodskappe.

Die komplekse konsep van pyn

Kom ons kyk na nog twee voorbeelde:

1. ‘n Vrou buk af om iets van die vloer af op te tel en sy voel skielik iets in haar rug trek.  Beide haar ouers het erge rugpyn gehad wat hul funksionering baie ingeperk het. Sy het al vroeër tydens ‘n vorige rugpyninsident ‘n MRI skandering van haar rug gehad waar bevind is dat een van haar diskusse uitstulp.  Vandat die dokter vir haar vertel het van die uitstulping is sy heeltyd bang dat haar rug ook soos haar ouers s’n gaan opeindig Sy is oor die algemeen baie versigtig met afbuk, maar was vandag bietjie ingedagte. Al hierdie faktore kan veroorsaak dat sy in die afwesigheid van ernstige fisiese skade aan haar rug steeds baie pyn kan ervaar, want haar brein sal hierdie situasie waarskynlik as baie gevaarlik evalueer, wat sal veroorsaak dat die brein sal wil hê sy moet dadelik met hierdie aktiwiteit ophou om haar rug te beskerm.
2. ‘n Man kom terug na sy vroeë oggend hardloop- en oefensessie.  Die melksuur wat in sy spiere opgebou het en die fisiese skade van die spierselle wat beskadig is tydens die inspanning stimuleer ook die nociseptore om te gelei, maar die man se brein weet die oefening is nie gevaarlik nie, in teendeel, dit is baie goed vir hom!  Die brein skei nou endorfines af as deel van die dalende inhibisie-stelsel, en dit laat nie net die man minder pyn ervaar nie, maar laat hom in teendeel gesond, sterk en fantasties voel (die sogenaamde “runners high”). 

Wetenskaplikes het ook al verskeie eksperimente gedoen wat hierdie konsep bevestig.  In ‘n eenvoudige eksperiment wat in 2007 in die mediese tydskrif Pain gepubliseer is, is die agterkant van gesonde volunteers se hande deur wetenskaplikes met ‘n koue metaalvoorwerp aangeraak.  Saam met hierdie stimulus is aan die volunteers óf ‘n rooi ligkol óf ‘n blou ligkol gewys. Aan die volunteers is vertel dat hulle met voorwerpe van verskillende temperature aangeraak gaan word, warm of koud, maar inderwaarheid was die temperatuur van die metaalvoorwerp wat gebruik was elke keer presies dieselfde. Die resultate was baie interessant.  Wanneer aan die individue die rooi ligkol gewys is saam met die stimulus het hulle dit as baie seerder ervaar as wanneer die blou ligkol aan hulle gewys is saam met die stimulus. Wanneer die individue gedink het die stimulus het ‘n groter kans om hulle te beseer (want rooi beteken mos hitte), het hulle merkbaar meer pyn ervaar. Hierdie studie bewys dat baie pyn nie net gekoppel is aan wat fisies in die liggaam gebeur nie, maar dat ander aspekte, soos in hierdie geval die visuele stimuli en hoe gevaarlik die individue gedink het die stimulus is ‘n belangrike rol gespeel het in hoeveel pyn hulle gevoel het (5).

Die mediese wetenskap besef dus vandag al meer en meer dat Rene Descartes se siening oor pyn en weefselskade verkeerd was.  Die hoeveelheid pyn wat gevoel word is nie bloot ‘n aanduiding van die hoeveelheid weefselskade nie; nie met akute pyn (soos byvoorbeeld as jy jou enkel swik) nie, en nog minder so vir chroniese pyn (bv chroniese migraines of artritis)(4). 

Met chroniese pyn word die prentjie eers kompleks en interessant.  In sekere gevalle word die oorspronklike besering of skade nie genees ná ‘n akute besering nie, en dit veroorsaak ‘n aanhoudende stimulus vir die nociceptore om aan te hou gelei; soms is daar ‘n aanhoudende stimulus wat telkens weer van voor af ‘n besering veroorsaak, en in sommige gevalle word die brein en senuweesisteem soms oorsensitief sodat die verhouding tussen die pyn en die ware behoefte aan beskerming al meer en meer uit verband getrek word.  In sulke gevalle raak die brein as’t ware oorbeskermend, wat veroorsaak dat die individu al meer en meer pyn ervaar.

Pyn is voorwaar ‘n fassinerende en oorweldigend komplekse onderwerp.  Daar is beslis baie wat die mediese wetenskap nog nie van hierdie komplekse onderwerp – hoewel dit so ‘n algemeen menslike ervaring is –  verstaan nie. Die vooruitgang wat in die afgelope paar jare al op hierdie front gemaak is kan ons egter al help om pyn vinniger en meer doeltreffend te behandel of te hanteer.  In die tweede en derde artikels gaan ons kyk na ‘n paar aspekte van akute en chroniese pyn en in die laaste artikel na wanneer die brein en senuweesisteem oorsensitief raak.

Die volgende artikels in hierdie reeks kan hier gelees word:

Deel 2: Akute pyn

Deel 3: Chroniese pyn

* Carin Smit is ‘n geregistreerde fisioterapeut en ook ‘n regskenner.  Sy werk tans in Mpumalanga as beide fisioterapeut en prokureur.  Sy is Dr. Francois Retief se jongste dogter.

Verwysings

(1) Moseley, L. (2016, January 5). Explainer – what is pain? Retrieved from http://bodyinmind.org/what-is-pain/

(2) Melzack, R., & Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms: a new theory. Science, 150(3699), 971-979.

(3) Hogg, M. (2015, November 30). What dictates how much pain you feel after injury? Retrieved from: http://Theconversation.com/what-dictates-how-much-pain-you-feel-after-injury-48985

(4) Moseley, G. L. (2007). Reconceptualising pain according to modern pain science. Physical therapy reviews, 12(3), 169-178.

(5)Moseley, G. L., & Arntz, A. (2007). The context of a noxious stimulus affects the pain it evokes. PAIN®, 133(1-3), 64-71.