Etiese dilemmas rondom die Sterwensproses

Die belangrikheid van lewe is iets wat almal van ons as vanselfsprekend aanvaar.  ‘n Moeiliker vraag waarmee baie van ons die eerste keer eers worstel wanneer ‘n geliefde van ons terminaal siek is of bloot aan die einde van sy of haar natuurlike lewe gekom het, is presies wat daardie lewe alles insluit; is lewe bloot fisiese, liggaamlike prosesse, of sluit dit ook die kognitiewe en emosionele aspekte van ‘n persoon in?  Die mediese wetenskap word al beter en beter om die fisiese prosesse van lewe aan die gang te hou, maar dit beteken nie noodwendig dat die kognitiewe en emosionele aspekte van die lewe daarmee saam voortbestaan nie.

In my praktyk op ‘n dorp wat een van die aftree-mekkas in Suid-Afrika geword het, kry ek dikwels te doen met vrae rondom die sterwensproses.  (In ‘n onlangse analise van die gemiddelde ouderdom van die pasiënte in mediese praktyke, wys my praktykprofiel dat die gemiddelde ouderdom van my  pasiënte 20 jaar meer is as die van ander interniste).

Ek word dus dikwels gekonfronteer met die etiek van besluite oor die einde van lewe en die verloop en hantering van die sterwensproses.  In sommige gevalle is die besluit om komplikasies te behandel, of dan nie, baie maklik; in ander gevalle is dit ‘n groot etiese probleem.

Die volgende moeilike vrae word tipies in sulke gevalle gevra:

1. Is die pasiënte intellektueel en t.o.v sy /haar persoonlikheid intakt?
2. Is gevorderde mediese tegnologie op ‘n permanente basis nodig om hom/haar aan die lewe te hou, bv. deur dialise, herhalende bloedoortappings of permanente ventilasie in ‘n Intensiewe Eenheid?
3. Is dit geregverdig om tegnologie in te span om lewe voort te sit, onafgesien van die kwaliteit daarvan?
4. Verleng ons die pasiënt se lewe, of verleng ons die sterwensproses?
5. Wat is die pasiënt se lewenskwaliteit; is dit vir hom/haar die moeite werd en sinvol om aan die lewe te bly?
6. Wat is die beste opsie in gevalle waar familielede baie ver bly en nie meer sinvolle kontak met ‘n ouer het nie, maar verbete aandring daarop dat “alles moontlik gedoen word” vir Pa of Ma? Dra hulle die pasiënt se beste belange op die hart?
7. Moet die mediese wetenskap inmeng in ‘n onafwendbare proses, en indien wel, tot watter mate en vir hoe lank?

Voorbeelde van pasiënte waar waar hierdie dilemma ter sprake is:

• ‘n 86-jarige pasiënt wat reeds 6 jaar bedleend in ‘n versorgingsoord is,  intellektueel erg gedegenereed met breinversaking (demensie), nie in staat om te praat of selfs te kommunikeer nie, word deur die siekeboeg se personeel na die dokter verwys met longontsteking. Is dit sinvol om hier in die verloop van die natuur in te gryp?  Moet die pasiënt antibiotika kry (longontsteking is ‘n redelik maklik behandelbare toestand)?  Vroeër jare is na longontsteking verwys as die ou mens se vriend, omdat dit ‘n relatief pynlose, vinnig verlopende siekte is wat onbehandeld in hierdie gevalle ‘n relatief maklike sterwensproses inlei.
• Sommige bejaardes verloor die vermoë om hulle elektrolietbalans te handhaaf (sellulêre versaking). Dit veroorsaak op sigself demensie, floutes, konvulsies en koma. Balans kan herstel word deur versigtige intra-veneuse aanpassing. Dit kom egter herhalend voor. Hoeveel keer sal ‘n mens hierdie pad loop?
• Sommige bejaardes word tuis versorg deur ‘n eggenoot of familielid. Solank die pasiënt intellektueel intakt is, al is hy/sy fisies erg gedebiliteerd, doen versorgers hierdie liefdeswerk dikwels met graagte, al is die nimmereindigende fisiese versorging soms  meer as uitputtend.  Wanneer die pasiënt egter intellektuele vermoëns verloor, kan dit ‘n ondraaglike las. Soms hou eggenotes in hierdie situasie aan om hulle geliefdes vir die geringste probleem hospitaal toe te bring vir behandeling.  In hierdie gevalle is dit dikwels moeilik vir die versorger om vrede te maak met die onafwendbare en om die pasiënt as‘t ware toestemming te gee om te sterf.
• Terminale kanker: daar is sommige kankers wat onbehandelbaar en dus ongeneeslik is. Hoe ver is chemoterapie en ander behandelingsmodaliteite sinvol? Dikwels maak die behandeling die pasiënt sieker as die siekte en sien die pasiënt self weldra nie meer kans vir verdere behandling nie. Is sulke uitmergelende behandeling aanvaarbaar as dit bloot ten doel het om lewe ‘n bietjie te verleng? Is die lewe onder hierdie omstandighede die moeite werd?  Onthou dat pyn altyd behandel kan word.  Dit is nie nodig dat enige iemand onhanteerbare pyn moet ervaar nie.  Dokters kan pasiënte heeltemal gemaklik hou.
• Is herhalende bloedoortappings in die geval van beenmurgveroudering en beenmurgversaking sinvol? Hierdie pasiënte moet soms meer as een keer per maand opgeneem word vir transfusie en ontvang talle eenhede bloed oor die langtermyn. Waar word die streep getrek wat betref besluite oor hierdie uiters duur hulpbron, in wat vir die pasiënt en familie dikwels ‘n uitmergelende verloop is? Wanneer moet ons maar die Natuur sy gang laat gaan?
• ‘n Pasiënt word opgeneem met nierversaking en die enigste behandeling daarvoor is lewenslange dialises twee tot drie keer per week. Sy het egter ook lewersirrose (langstaande alkoholgeskiedenis) en is reeds in vroeë lewerversaking, ‘n onomkeerbare toestand.  Is dit sinvol om dialise te begin (indien die mediese fonds of die provinsie sou inwillig om daarvoor te betaal)?

Hoe kan ‘n geneesheer, wat altyd die beste vir sy pasiënte wil doen, hier antwoorde vind?  Hoe ver moet die familie se behoeftes of eise in ag geneem word by besluitneming?  Soms dring familie aan op alle moontlike behandeling, selfs al is die behandeling heeltemal futiel en sonder kans om beterskap of herstel teweeg te bring, vir die volledige tydperk wat die mediese fonds bereid is om die kostes te betaal.

Verder moet in ag geneem word hoe vernederend en totaal aftakelend dit vir baie bejaardes is wanneer hulle permanent ‘n doek te moet dra en van ander mense (dikwels ‘n reeks vreemde versorgers) afhanklik moet wees vir die mees intieme liggaamsfunksies. Dis ‘n lang en eensame pad.

Vir naasbestaandes en familie om besluite te moet oor die einde van geliefdes se aardse lewe is uit die aard van die saak ‘n geweldige stresvolle en traumatiese tyd.  Dit is ook dan ongelukkig nie ongewoon vir familielede om te sukkel om konsensus onder mekaar te bereik oor die pad vorentoe nie, en velerlei ander emosionele (en ongelukkig ook selfs geldelike) oorwegings kom dikwels te sprake.  Selfs dokters loop in sulke omstandighede maklik deur onder (gewoondelik onnodige en heeltemal ongegronde) bedreigings vir vervolging en litigasie.  Dit is belangrik om in hierdie moeilike tye te onthou dat die belange van die pasiënt voorkeur moet geniet, hoe moeilik dit ook al vir die familie en naasbestaandes is, en dat dit vir al die betrokke partye ongetwyfeld die beste is as hierdie besluite in ‘n kalm en vredevolle atmosfeer geneem word.

Daar is ‘n paar wetlike riglyne wat dokters, naasbestaandes en familie kan help om seker te maak dat die sterwensproses met waardigheid en sorg verloop:

Eerstens, die wetlike raamwerk in Suid-Afrika maak voorsiening daarvoor dat lewensondersteunende mediese ingrepe  en behandelings weerhou of gestaak kan word.  In hierdie geval sal mediese praktisyns se verantwoordelikheid wees om te verseker dat die pasiënt so gemaklik en pynvry as moontlik gehou word.  Aktiewe genadedood of geneesheer-geassisteerde selfdood mag egter onder geen omstandighede toegepas word nie.

Toestemming vir die weerhouding of staking van sulke genoemde mediese behandelings word ook deur wetgewing, of die riglyne van die professionele liggame in die veld van Medisyne gereël of ingelig:

Dit gebeur egter dat ‘n pasiënt weens verskeie redes soms nie meer self die kognitiewe vermoë het om hierdie besluit te kan neem nie, en dan moet ‘n ander persoon namens die pasiënt besluit, hoewel die pasiënt steeds sover moontlik in die proses betrokke moet bly.

‘n Pasiënt is by magte om ‘n persoon in ‘n wetlik aanvaarbare geskrewe dokument (‘n volmag) aan te wys wat die mag sal hê om besluite namens die pasiënt te neem indien hy of sy nie meer self besluite kan neem nie.

Indien daar nie so ‘n volmag aanwesig is nie, mag een van die volgende persone (in hierdie volgorde) die besluit neem:

1. ‘n Persoon deur ‘n hof aangewys
2. Die pasiënt se eggenoot of lewensmaat
3. ‘n Ouer van die pasiënt
4. ‘n Grootouer van die pasiënt
5. ‘n Volwasse kind van die pasiënt
6. ‘n Broer of suster van die pasiënt

Daar moet in al hierdie gevalle gestreef word na konsensus tussen die pasiënt se mediese praktisyn, die res van die mediese span en die familie en naasbestaandes oor watter besluit in die beste belang van die pasiënt sal wees.

Indien geen familie of naasbestaandes gevind kan word nie sal die pasiënt se mediese praktisyn die besluit neem volgens die beste belang van die pasiënt.

Indien daar onenigheid bestaan tussen die mediese praktisyn en die persoon hierbo wat die besluit moet neem, kan die besluit na die hof verwys word vir ‘n beslissing.

Dit is ook sinvol om te verwys na die rol van ‘n lewende testament (“living will”) in hierdie verband.  Hoewel sodanige lewende testament tans nie regskrag het in Suid Afrika nie (daar is al ‘n konsepwet in 1999 opgestel, maar dit is nog nooit deur die parlement gedebateer of aanvaar nie), is dit steeds nie sonder waarde nie.  So ‘n dokument (solank dit reg opgestel is) sal in die geval waar die pasiënt nie meer self kan besluite neem steeds ‘n baie belangrike faktor wees wat die betrokke partye in ag moet neem wanneer hierdie moeilike besluite geneem moet word.

Die rol van so ‘n lewende testament lê dikwels daarin dat dit die gesprek aan die gang sit tussen ‘n persoon en sy naasbestaandes, sodat almal ingelig is oor wat die wense van die persoon in sulke omstandighede sou wees. Dit is dan ook vanselfsprekend belangrik om seker te maak dat, indien ‘n persoon ‘n lewende testament het, dat dit bekend is aan alle naby familielede asook die geneesheer of mediese span.

Familielede wat die besluit moet neem om ‘n naasbestaande se lewe te beëindig, worstel dikwels met intense skuldgevoelens en skram dus soms liefs weg van die grootsheid en die finaliteit van die besluit. ‘n Lewende testament help baie om hierdie skuldgevoelens te besweer en hul te verseker hulle dat hulle werklik volgens die wense van die pasiënt handel; dat dit in der waarheid die pasiënt is wat self die besluit neem.

Dit is miskien betekenisvol om ook hier te verwys na die World Health Organisation se Declaration on Terminal Illness, wat ook deur Suid Afrika aanvaar en onderskryf word.

Die eerste beginsel wat in hierdie belangrike dokument bespreek word is dat mediese praktisyns die plig het om te genees waar moontlik; om lyding te verlig en om in alle omstandighede en sonder uitsondering die beste belang van hul pasiënte te bevorder.

In die sorg van terminaal siek pasiënte is die primêre verantwoordelikheid van die geneesheer (uiteraard in samewerking met alle betrokkenes) om die pasiënt te help om optimale kwaliteit van lewe te behou deur na sy fisiese en psigologiese behoeftes om te sien en sodoende toe te laat dat die pasiënt in gemak en met waardigheid kan sterf.

In die natuur het die sterwensproses by chroniese siektes en by terminale ouderdomsdegenerasie, ‘n natuurlike, beheerde verloop (sien ook die artikel Aging: a biologically managed process).  Soos die organe versaak, word endorfiene in die brein afgeskei wat ongemak, pyn en angs, benoudheid en ongemak ophef. Die pasiënt word nie honger of dors nie, en die organe sluit sekwensieël af in die logiese volgorde.  Indien geen tegnologiese ingrepe gedoen word nie (soos bv. om intra-veneuse vog deur ‘n infuus op te sit) sterf die pasiënt soos die natuur met sy afgeleefde deelnemers op alle vlakke van lewe omgaan, en keer die persoon terug na die aarde.

Hier is dus ‘n groot verskeidenheid van antwoorde, afhangende van die individuele situasie. Volledige gesprekvoering met al die betrokkenes is noodsaaklik, en besluite moet gesamentlik geneem word deur die mediese span, die familie, en waar nodig of moontlik, ook deur die pasiënt self.  Natuurlik wil ons so ver moontlik vir alle siekes die kans gee om die einde van hule lewens sinvol,  afgesluit en rustig tegemoet te gaan.